W N I O S E K 
OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, OSOBY PRAWNEJ I JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIE POSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ O DOFINANSOWANIE  ZE  ŚRODKÓW  PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

                                                                                             .............................................                           								Data przyjęcia (wypełnia PCPR)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Suwałkach ul. Świerkowa 60          tel. 0875659285

Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy

1. Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Pełna nazwa: 

					
Miejscowość	Kod pocztowy	Nr posesji	Ulica	Gmina	

Powiat	Województwo	Nr tel. : kierunk.	Nr tel	Nr faxu	

2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych     
    Wnioskodawcy:

Imię i nazwisko………………………………………………..
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………...
Dow. Osobisty nr………….wydany dnia…………… przez……………………………………

Imię i nazwisko………………………………………………..
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………...
Dow. Osobisty nr………….wydany dnia…………… przez……………………………………

Podpis: .................................................                             Podpis: .....................................................
	(pieczątka imienna)                                                                  (pieczątka imienna)
				
3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON	
Tak:	
Nie:
	
Proszę podać podstawę  zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON	
...............................................................................................	

Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON	
Tak:  	
Nie: 

Kwota zaległości	
....................................................................................... zł.	

4. Informacje o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych:

Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób
 (w przeliczeniu na etaty)		
Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)		
Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych		

5. Informacje o działalności rehabilitacyjnej na rzecz osób niepełnosprawnych:

Wnioskodawca prowadzi działalność rehabilitacyjną dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji:	

zawodowej        	
Leczniczej      	
społecznej    

6. Informacje o stanie prawno – finansowym Wnioskodawcy:

Zakres terytorialny działania 
Wnioskodawcy:

Status prawny 	
REGON	

Nr rejestru sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej	

Data wpisu do rejestru sądowego lub do 
ewidencji działalności gospodarczej	

Organ założycielski

Nr identyfikacyjny PFRON 

Nr identyfikacyjny NIP

Data uzyskania statutu ZPCH

Nazwa banku	

Nr konta bankowego	

Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT	
Tak:   	
Nie: 

7.Informacje o korzystaniu ze środków PFRON

Czy Wnioskodawca korzystał  ze środków PFRON	
Tak:   	
Nie: 
	
Nr i data zawarcia umowy	Kwota
Przyznana	Cel	Termin rozliczenia	Stan rozliczenia	Źródło:
PFRON, samorząd powiatowy	

						

						

Razem:	
	   
   Razem kwota rozliczona:

8. Informacje  uzupełniające o Wnioskodawcy:

Źródła finansowania działalności
Wnioskodawcy:

	
Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy:

	
9. Załączniki (dokumenty wymagane do wniosku:

Nazwa załącznika	Załączono do wniosku tak/nie	Uzupełniono tak/nie	Data uzupełnienia	
	                         /wypełnia pracownik PCPR/	
1.	Aktualny wypis z rejestru sądowego lub wypis               z ewidencji działalności gospodarczej  /ważny 3 miesiące/
				
2.   Statut
				
3.	Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres minimum 2 lat przed dniem złożenia wniosku				
4.	Sposób reprezentacji /pełnomocnictwo/ 				
5.	Udokumentowanie posiadania konta     bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach				
6.	Oświadczenie  wnioskodawcy, że nie  posiada wymaganych  zobowiązań wobec PFRON				
7.	Podmioty prowadzące działalność, gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r.                    o swobodzie działalności gospodarczej                (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 2168)  do wniosku dołączają:
-	zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie
-	informację o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymali w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis
-	oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą, znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielenia pomocy	

			
8.	Udokumentowanie źródeł  finansowania innych niż PFRON.				
9.	Inne wymagane przez PCPR				

W przypadku Zakładów Pracy Chronionej dodatkowo:

1.	Decyzja o nadaniu statutu ZPCh				
2.	Informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków Zakładowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych za okres 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku				
Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w punkcie 9 wniosku.

                                                                       .................................................................................
                                                                      /pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data/	
Część B: Informacje o przedmiocie wniosku

1.	Przedmiot wniosku, cel dofinansowania:

	

2.	Szczegółowy preliminarz sprzętu:

L.p.	Nazwa	Ilość sztuk	Cena jednostkowa	Wartość ogółem	Do weryfikacji
/wypełnia PCPR/	

					

						

                                               Razem:		

3.	Miejsce realizacji zadania (instalacja sprzętu) :

Pełna nazwa: 

	
Miejscowość	Kod pocztowy	Nr posesji	Ulica	Gmina	

Powiat	Województwo	Nr tel.: kierunk.	Nr tel.	Nr faxu	

4.	Przewidywane efekty:  (liczba osób niepełnosprawnych korzystających z efektów zadania (przeciętnie w miesiącu) w tym liczba osób niepełnosprawnych ze znacznym stopniem niepełnosprawności) 

	

5.	Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych wskazujących na możliwość wykonania zadania:

a)	informacja o zabezpieczeniu pomieszczeń niezbędnych do zainstalowania wnioskowanego sprzętu

	

b)	informacja o zatrudnieniu wykwalifikowanej kadry niezbędnej do właściwego wykorzystania sprzętu

	

6.	Koszt przedsięwzięcia:

Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia:

  Własne środki przeznaczone na realizację zadania:……………………………
   Inne źródła finansowania ogółem …………………………………………….
   (środki wypłacone, przyrzeczone, gwarancje) z tego:
   a)………………………………………………………………………………
   b)………………………………………………………………………………
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:……………………

   Kwota słownie: ...................................................................................................................

7.	Termin rozpoczęcia oraz planowany czas realizacji zadania:

	
8.  Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę  na 
     realizację zadania do końca miesiąca  poprzedzającego miesiąc, w którym składany 
     jest wniosek (stan na dzień złożenia wniosku) z [podaniem dotychczasowych źródeł finansowania.

	

9. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku:

	

10. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu:

	

Oświadczam, że podane w części A i części B informacje są zgodne z prawdą.
1.	Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania.
2.	Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania.
3.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie danych osobowych przez PCPR, koniecznych do realizacji zadania, zgodnie z ustawą  z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zm.).
4.	Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art. 233 § l ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
5.	Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie informuje, że w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia.

...............................         ………………………………………………………………………..
	/data/    		   /podpisy i pieczątki imienne osób uprawnionych
					 do reprezentacji Wnioskodawcy

……………………………………….
/pieczątka firmowa Wnioskodawcy/